1  歷史回顧

早在1858年 Virchow首先將細(xì)胞理論應(yīng)用于病理學(xué)，被公認(rèn)為是細(xì)胞病理學(xué)的奠基人。追根朔源，細(xì)胞學(xué)從細(xì)胞（cellula）的發(fā)現(xiàn)到細(xì)胞學(xué)說(shuō)的形成，都是作為一種研究和觀察生物學(xué)的方法，而獨(dú)立于其他學(xué)科。不僅如此，它更早于病理組織學(xué)的出現(xiàn)。由于顯微鏡的改進(jìn)，尤其是消色差物鏡的使用（19世紀(jì)初），使細(xì)胞學(xué)成為一門(mén)新興的學(xué)科，細(xì)胞學(xué)被稱(chēng)之為“組織學(xué)之前對(duì)細(xì)胞的研究”。德國(guó)著名醫(yī)生魯?shù)婪颉し茽柦B（Rudolph Virchow,1921-1902）利用顯微鏡研究病理組織和細(xì)胞，從而確立了病理學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)主要學(xué)派--細(xì)胞病理學(xué)派。Virchow在他的細(xì)胞譜系理論中假定目前的細(xì)胞來(lái)源于預(yù)先存在的細(xì)胞（這些細(xì)胞是在一個(gè)未打破的血流系）這與當(dāng)今的干細(xì)胞理論驚人的相似。無(wú)論如何，這種研究“由細(xì)胞單位特性而表現(xiàn)出的正常的或病理的現(xiàn)象”的方法科學(xué)自一開(kāi)始就與病理學(xué)結(jié)下不解之緣。

自Papanicolaou’s將宮頸細(xì)胞學(xué)用于對(duì)宮頸癌的診斷并于1943 發(fā)表了用**涂片診斷子宮癌的著名論文以來(lái),診斷細(xì)胞學(xué)被接受為醫(yī)學(xué)中通用而有效的學(xué)科主要是由于Papanicolaou(1883—1962)的工作，他作為“現(xiàn)代細(xì)胞學(xué)父”是基于他于20世紀(jì)20年代公布了用細(xì)胞學(xué)方法評(píng)估激素的事實(shí)；1928年他建議這種方法用于宮頸癌的診斷有價(jià)值。在同年的早些時(shí)候，Babes獨(dú)立地宣布了同樣的事實(shí)。細(xì)胞學(xué)被認(rèn)作有價(jià)值的診斷工具，導(dǎo)致了下列專(zhuān)論發(fā)表：
    1943 Diagnosis of Uterine Cancer by Vaginal Smear ( Papanicolaou & Traut )
    1948 The Epithelia of the Women’s Reproductive Oranges (Papanicolaou et al.)
    從那時(shí)起，有關(guān)細(xì)胞學(xué)技術(shù)、結(jié)果和身體各個(gè)系統(tǒng)的應(yīng)用之報(bào)道的數(shù)量在美國(guó)和世界多數(shù)地區(qū)占據(jù)優(yōu)勢(shì)。細(xì)胞學(xué)技術(shù)現(xiàn)在得到了很好的認(rèn)可和接受。
    1954年P(guān)apanicolaou還出版了The Atlas of Exfoliative Cytology(1956年作了補(bǔ)充)。作為150余種刊物的作者和許多榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)的獲得者，Papanicolaou會(huì)被人們永遠(yuǎn)地記得他是第一位為細(xì)胞學(xué)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)的人。Papanicolaou's的貢獻(xiàn)是巨大的。巴氏涂片成為宮頸細(xì)胞學(xué)的代名詞。直至今日，全世界每年大約要做1億個(gè)巴氏測(cè)試。 準(zhǔn)確的診斷和篩查使宮頸癌的死亡率有了很大程度的降低和晚期癌的大幅度下降，早期癌則不斷被發(fā)現(xiàn)，迄今為止，沒(méi)有任何一種診斷手段具有如此巨大的潛能！
   細(xì)胞學(xué)說(shuō)形成以后，由于出現(xiàn)了供顯微鏡組織切片的新技術(shù)，使組織學(xué)得到長(zhǎng)足發(fā)展，而細(xì)胞學(xué)則因技術(shù)難度大而發(fā)展緩慢。百余年來(lái)細(xì)胞學(xué)的進(jìn)展是緩慢的，這中間的原因有歷史的，有觀念的，也有技術(shù)難度的，但無(wú)論如何細(xì)胞學(xué)被越來(lái)越多地得到認(rèn)可。宮頸涂片與細(xì)胞學(xué)診斷在經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的坎坷經(jīng)歷后終于出現(xiàn)了應(yīng)用型的制片機(jī)――液基薄層細(xì)胞制片裝置。

2  液基薄層細(xì)胞技術(shù)

早在60-70年代開(kāi)始就有不少歐美醫(yī)療單位用濾膜來(lái)手工制片，用于診斷細(xì)胞學(xué)。并且膜的性質(zhì)描述也和當(dāng)前過(guò)濾膜基本相同。目前所使用的幾種制片裝置和方法不是有什么特別要求而難控制的，只是開(kāi)發(fā)商把這一過(guò)程機(jī)械化了。

液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)是指薄層制片自動(dòng)裝置制備細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（涂片或印片）的技術(shù)。這些裝置研發(fā)于20世紀(jì)末期，主要有兩家美國(guó)公司的產(chǎn)品，即Thin Prep 薄層制片技術(shù)裝置（又稱(chēng)TCT）和Auto Cyte PREP液基細(xì)胞薄層制片技術(shù)裝置（又稱(chēng)LCT）。分別于1997年和1998年開(kāi)始投產(chǎn)。TCT 和LCT 技術(shù)均是液基薄層細(xì)胞技術(shù)的一種細(xì)胞學(xué)制片裝置即制片機(jī),如同病理組織切片機(jī)樣,只是制片的機(jī)器。

2.1 Thin Prep 薄層制片技術(shù)：

    Thin Prep 薄層制片技術(shù)是美國(guó)賽迪(CYTIC)公司研制和生產(chǎn)的用于制作細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的裝置，TP涂片在恒定的面積(約50px2)上，均勻地分布著很薄的一層細(xì)胞，克服了傳統(tǒng)制片技術(shù)上存在的材料太厚，細(xì)胞重迭，背景模糊和染色不佳等問(wèn)題，同一個(gè)標(biāo)本可重復(fù)制片。

    保存細(xì)胞溶液瓶是一內(nèi)含酒精為主的保存液的塑料小瓶，室溫中保存來(lái)自身體任何部位的細(xì)胞達(dá)較長(zhǎng)時(shí)間（一周以上）。轉(zhuǎn)送細(xì)胞過(guò)濾器(Tran Cyto filter)是一次性使用的塑料柱狀桶，其一端開(kāi)放與過(guò)濾器的蓋相結(jié)合，另一端為平滑有孔的濾膜。根據(jù)其原理，又被稱(chēng)為微孔濾膜法制片技術(shù)。

該機(jī)制片過(guò)程分三步驟：分散：儀器旋轉(zhuǎn)瓶?jī)?nèi)的過(guò)濾柱狀桶以分離隨機(jī)聚合在一起的細(xì)胞微粒；收集：輕微的負(fù)壓作用于濾膜上，將細(xì)胞吸附在濾膜表面上；轉(zhuǎn)送：過(guò)濾柱狀桶又轉(zhuǎn)到玻片上，由于細(xì)胞的自然吸附性和玻片的靜電作用，細(xì)胞對(duì)玻片比對(duì)濾膜更具附著力。玻片與濾膜分開(kāi)并放入固定液容器中，固定后進(jìn)行常規(guī)染色。

由于表面張力的存在使得部分涂片的中心部分細(xì)胞稀少，顯示較薄。但邊緣部細(xì)胞較多，足以供診斷需要。

2.2 Auto Cyte PREP液基細(xì)胞學(xué)薄片制片技術(shù)：

Auto Cyte PREP液基細(xì)胞學(xué)薄片裝置是美國(guó)三路影像公司(Tripath Imaging Inc)的產(chǎn)品，這種裝置與Thin PreP都屬細(xì)胞學(xué)自動(dòng)制片裝置。但其原理設(shè)計(jì)不同，該裝置在自動(dòng)制片前有一步離心過(guò)程，而非Thin Prep裝置的微孔濾膜技術(shù)，離心沉淀后的細(xì)胞數(shù)量更集中，經(jīng)機(jī)器攪拌后采用自然沉淀法的原理制成分布均勻的巴氏涂片，從觀察效果看，與Thin Prep 稍有不同,但不影響診斷。同時(shí)可進(jìn)一步由AutoPap細(xì)胞自動(dòng)掃描圖像分析設(shè)備進(jìn)行電腦閱片及初篩，有進(jìn)一步發(fā)展的潛力，兩項(xiàng)同做顯收費(fèi)較高。

Auto Cyte PREP機(jī)一次可制做48張涂片，耗時(shí)約2小時(shí)多，制成的涂片內(nèi)容物限在直徑約32.5px 的圓形薄層物，其細(xì)胞分布均勻，有少量重疊但無(wú)牽拉變形，細(xì)胞無(wú)退化變性，染色效果好，符合診斷要求。同一病例可重復(fù)做涂片。在觀察時(shí)由于細(xì)胞的沉降有先后，結(jié)果產(chǎn)生景深問(wèn)題，需要不停轉(zhuǎn)動(dòng)微調(diào)，拍攝時(shí)取景有模糊之處，總不在一個(gè)平面上。

除上述已進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的較好的國(guó)外廠家生產(chǎn)的液基細(xì)胞制片裝置外，還有一些半自動(dòng)或手動(dòng)的液基薄層細(xì)胞技術(shù)在近年來(lái)陸續(xù)進(jìn)入。

2.3 國(guó)產(chǎn)液基細(xì)胞制片裝置

近年來(lái)國(guó)內(nèi)也陸續(xù)出現(xiàn)了國(guó)產(chǎn)的液基薄層細(xì)胞制片裝置，湖北孝感宏翔科技開(kāi)發(fā)公司經(jīng)獲準(zhǔn)生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)液基薄層細(xì)胞制片機(jī)，已經(jīng)生產(chǎn)出改進(jìn)型，使該產(chǎn)品的制片質(zhì)量接近國(guó)外同類(lèi)產(chǎn)品，更值得一提的是其耗材的成本低，使其競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)，有利于該裝置的普及。

2.4 其他液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)

隨著液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)的推廣，出現(xiàn)了多種人工和半自動(dòng)的液基制片術(shù)。

Cytospin離心機(jī)式制片裝置，又稱(chēng)細(xì)胞離心涂片機(jī)(Cytospin)，是利用離心旋轉(zhuǎn)的原理制備細(xì)胞學(xué)涂片的一種儀器，由于其兼有離心、過(guò)濾、旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)送等綜合功能，成為細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室必備的儀器設(shè)備。該儀器每次可處理多個(gè)標(biāo)本，對(duì)體液標(biāo)本或細(xì)胞懸液較多的細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)，發(fā)揮的作用較大。

標(biāo)本細(xì)胞采集器：傳統(tǒng)的細(xì)胞懸液標(biāo)本是離心沉淀處理，其過(guò)程程序較復(fù)雜，耗時(shí)多（一個(gè)小標(biāo)本的處理時(shí)間在15分鐘左右）。1956年Seal最先將微孔薄膜濾過(guò)技術(shù)(Millipore filter)應(yīng)用于收集混懸液中的癌細(xì)胞。近期由國(guó)內(nèi)研制開(kāi)發(fā)的細(xì)胞采集器簡(jiǎn)化了涂片的程序，縮短了標(biāo)本處理的時(shí)間（一個(gè)標(biāo)本的處理時(shí)間為3分鐘左右）。

細(xì)胞采集器的關(guān)鍵技術(shù)是微孔濾膜技術(shù)，其孔徑大小均等，幾何形狀確定，可截留大于孔徑的任何微粒。宮頸標(biāo)本使用孔徑8μm的微孔濾膜，可獲取包括上皮細(xì)胞在內(nèi)的有形成分的濃縮制樣，細(xì)胞成分豐富，便于細(xì)胞學(xué)診斷證據(jù)的收集，是一種快捷、方便和經(jīng)濟(jì)的液體標(biāo)本處理方法，適用于各種體液標(biāo)本的涂片制做。由于濾膜或?yàn)V膜夾內(nèi)可截留少量液體，致使涂片背景不太清晰。

2.5 液基薄層細(xì)胞片的優(yōu)缺點(diǎn)

在肯定液基薄層細(xì)胞技術(shù)是一個(gè)較大的進(jìn)步的同時(shí)，要認(rèn)識(shí)到由于它強(qiáng)調(diào)取材的規(guī)范化及其重要性，在很大范圍內(nèi)均提示取材的重要性，這一點(diǎn)在過(guò)去經(jīng)過(guò)多年來(lái)的努力都未達(dá)到足夠重視的程度。無(wú)論哪一種方法制片，在進(jìn)行制片時(shí)都強(qiáng)調(diào)取材和都改進(jìn)了取材方法。不管是手工還是機(jī)器，只要最大限度保持細(xì)胞量多和顯示細(xì)胞結(jié)構(gòu)，陽(yáng)性率就會(huì)提高，近年來(lái)發(fā)表的液基薄層細(xì)胞制片裝置提高陽(yáng)性檢出率的文獻(xiàn)報(bào)告在分析原因時(shí)，絕大多數(shù)均指出強(qiáng)調(diào)取材和閱片技能的重要性，以及細(xì)胞學(xué)醫(yī)生的培訓(xùn)和規(guī)范診斷語(yǔ)言的必要性，至于單純由于使用機(jī)器而提高了陽(yáng)性率的幾率則是很低的。

由于薄層制片方法與傳統(tǒng)涂片方法及原理各有不同，液基法含有先固定后涂片的程序，致使細(xì)胞收縮變小，在顯微鏡下的細(xì)胞學(xué)形態(tài)也有差異，故細(xì)胞學(xué)家在閱覽薄層片前需要接受短期訓(xùn)練。

   上述介紹的各種制片技術(shù)均存在一個(gè)耗材價(jià)位偏高的因素，這也是制約其廣泛普及的瓶頸之一。

3  常規(guī)手工制片的現(xiàn)狀與今后發(fā)展存在的問(wèn)題

3.1 傳統(tǒng)巴氏涂片是否過(guò)時(shí)？

由于傳統(tǒng)涂片常因受取材的因素的限制，和對(duì)臨床醫(yī)師取材方法缺乏培訓(xùn)，部分圖片的質(zhì)量會(huì)受到影響。加之一些商家在宣傳液基薄層細(xì)胞技術(shù)時(shí)缺乏科學(xué)的態(tài)度而貶低傳統(tǒng)涂片或擴(kuò)大傳統(tǒng)涂片的質(zhì)量問(wèn)題，因而引起傳統(tǒng)涂片是否過(guò)時(shí)的辯論。

傳統(tǒng)涂片不是一無(wú)是處，而是大有可為。甚至也并非必需由機(jī)器代替。常規(guī)涂片具有明顯的優(yōu)點(diǎn)如下：簡(jiǎn)單、成本低、易學(xué)，任何實(shí)驗(yàn)室都能做。在診斷上其涂片的背景也有助于診斷，如血性背景、臟的背景伴有高度病變強(qiáng)烈提示為浸潤(rùn)病變。由于腺細(xì)胞的排列結(jié)構(gòu)特點(diǎn)保存得很完整，有利于腺細(xì)胞腫瘤的早期病變的發(fā)現(xiàn)。此外，常規(guī)涂片中細(xì)胞成份常多于液基薄層片。實(shí)際上，常規(guī)涂片保持形態(tài)較好，問(wèn)題細(xì)胞較集中而不是象液基片那樣散在和混存的抽樣檢查，易于診斷，也容易提示你進(jìn)一步尋找異常細(xì)胞，如甲狀腺乳頭狀癌等有結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞和胸腹水標(biāo)本中的球團(tuán)狀癌細(xì)胞等。一張優(yōu)質(zhì)涂片，就穿刺標(biāo)本而言，在閱片方面，手工法涂片遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于機(jī)制法涂片，這在國(guó)外也是不爭(zhēng)的事實(shí)。

我國(guó)是一個(gè)有十三億人口的發(fā)展中國(guó)家，國(guó)民的生活水平在發(fā)達(dá)的東部沿海地區(qū)和人口眾多的西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間很不一致，就是東部發(fā)達(dá)地區(qū)也有很大的差別。因此在考慮大眾的健康問(wèn)題時(shí)，必須要采用衛(wèi)生適宜技術(shù)，把一些經(jīng)濟(jì)實(shí)用技術(shù)廣泛引用到貧困人群的疾病篩查中是是適合國(guó)情的。

如果傳統(tǒng)涂片取材正確，涂片操作符合要求，且細(xì)胞量多，加之染色合格，一般認(rèn)為，在閱片方面手工涂片優(yōu)于機(jī)制涂片，機(jī)制涂片正是強(qiáng)調(diào)了從取材到閱片的嚴(yán)格規(guī)范化要求，使得其陽(yáng)性檢出率得以提高，而不是機(jī)器的真實(shí)作用。機(jī)制片在觀察上也具有缺點(diǎn)：散在并在保持細(xì)胞構(gòu)成結(jié)構(gòu)方面差于手工制片；沉淀法涂片的細(xì)胞不在同一平面，觀察時(shí)須不停轉(zhuǎn)動(dòng)微調(diào)；膜式法，細(xì)胞分布不均，邊緣部細(xì)胞較多，而中間部有時(shí)甚至缺如；染色上兩種均有著色不佳的缺點(diǎn)；不易拍出清晰而具大集中細(xì)胞群體的圖像；耗材貴等。建議不要一窩蜂都改為機(jī)制片。同時(shí)機(jī)器方面也要進(jìn)一步改進(jìn)和研制出更好的細(xì)胞制片機(jī)來(lái)。

3.2 中小醫(yī)院不應(yīng)盲目引進(jìn)

在國(guó)外的實(shí)驗(yàn)室，有薄層（每次做一張片子用于染色），也有不同的標(biāo)本用不同的方法，大多數(shù)的針吸制片還是用直接涂片方法，這是常規(guī)工作的一部分。每天的工作量大約是100－200例標(biāo)本。有時(shí)也接受一些診所的Pap涂片。美國(guó)許多社區(qū)醫(yī)院（類(lèi)似于中國(guó)的中小醫(yī)院）至今仍然沒(méi)有機(jī)器做涂片，主要是因?yàn)榧?xì)胞學(xué)的工作量太小，醫(yī)院不愿意花大的價(jià)錢(qián)買(mǎi)設(shè)備去做這項(xiàng)工作。一種被稱(chēng)為自動(dòng)細(xì)胞儀的機(jī)器，它可以自動(dòng)制片，自動(dòng)染色，每次處理大批標(biāo)本的一種機(jī)器，這種自動(dòng)細(xì)胞儀用于中心試驗(yàn)室，每天接受上千張婦科涂片，可以節(jié)約勞動(dòng)力，因?yàn)楸泵绖趧?dòng)力非常昂貴。

由于對(duì)液基細(xì)胞技術(shù)的裝置缺乏基本的了解，加之某些供應(yīng)商的片面宣傳和不規(guī)范做法，使很多中小醫(yī)院盲目引進(jìn)機(jī)器。一些院長(zhǎng)和臨床或病理醫(yī)師認(rèn)為引進(jìn)制片裝置就等于引進(jìn)了先進(jìn)的高技術(shù)，等引進(jìn)了以后就發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)不是那么回事，才認(rèn)識(shí)到除了引進(jìn)機(jī)器外，還要培訓(xùn)病理訓(xùn)診斷醫(yī)師和臨床婦科醫(yī)師，還要投入大量的資金和人力，還要面臨病例量的短缺和要投入人力去組織工作量。因此在這些方面，醫(yī)療行政主管部門(mén)要給于正確的引導(dǎo)。

3.3 提高細(xì)胞學(xué)診斷水平充分利用現(xiàn)有資源組建規(guī)范化的診斷中心

3.3.1 無(wú)論傳統(tǒng)制片技術(shù)還是液基制片技術(shù)均不能替代醫(yī)生診斷水平

無(wú)論用什么方法，即便是得到一張合格的甚至優(yōu)良的涂片標(biāo)本，最后的診斷仍然依靠高水準(zhǔn)的病理細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)生。細(xì)胞學(xué)診斷是一項(xiàng)難度很大而又不能突擊成功的學(xué)科，過(guò)去由于過(guò)低地評(píng)估細(xì)胞學(xué)診斷的難度，病理醫(yī)生在細(xì)胞學(xué)上投入的時(shí)間、精力、學(xué)習(xí)以及思想準(zhǔn)備諸方面極少，可想而知其診斷水平如何。另外在醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)重視度低下，很少有長(zhǎng)期堅(jiān)持細(xì)胞學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，大多則選擇其他專(zhuān)業(yè)而不再繼續(xù)堅(jiān)持細(xì)胞學(xué)專(zhuān)業(yè)工作，成功者鳳毛麟角。雖然目前需求是大量的，通過(guò)突擊培訓(xùn)然或加大工作量來(lái)改善面臨局面，但由于人才需求仍然大于人才供應(yīng)而不濟(jì)于事。當(dāng)務(wù)之急應(yīng)該是提高整體細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)生的素質(zhì)和診斷水平，以應(yīng)引當(dāng)前面臨的困境。

3.3.2 液基薄層細(xì)胞技術(shù)的推廣也帶動(dòng)了巴氏涂片染色方法的普及

除了細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范方面的進(jìn)展推廣外，染色方法的統(tǒng)一也是需要做大量的工作，在宮頸涂片方面國(guó)內(nèi)外推薦巴氏染色（Papanicolaou stin），但由于國(guó)內(nèi)在長(zhǎng)期的診斷工作中，由于參與者的不同而產(chǎn)生不同的染色方法并存現(xiàn)象很普遍。病理醫(yī)師大多習(xí)慣于HE染色，而檢驗(yàn)師則擅長(zhǎng)采用血液染色，巴氏染色并不很普及，建議采用統(tǒng)一的巴氏染色，有利于交流和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也建議廠商開(kāi)發(fā)成品化生產(chǎn)巴氏染液，以適應(yīng)醫(yī)療單位的需求。

4 規(guī)范化發(fā)展適宜技術(shù)是中國(guó)特色細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)業(yè)發(fā)展的必由之路

4.1 Bethesda系統(tǒng)為我國(guó)的細(xì)胞學(xué)發(fā)展提供了契機(jī)

4.1.1 自1943年P(guān)apanicolaou’s報(bào)告了著名的”用**涂片診斷子宮癌”論文以后,細(xì)胞學(xué)最顯著的進(jìn)步莫過(guò)于1991年Bethesda系統(tǒng)的出現(xiàn)。1994年經(jīng)美國(guó)國(guó)立癌癥中心細(xì)胞室Dr.Diane Soloman和Ms.Copeland向中國(guó)同行介紹，逐步在中國(guó)各大醫(yī)院采用和開(kāi)展.隨著液基薄層細(xì)胞技術(shù)(AutoCyto and TinPrep)的開(kāi)展而形成一個(gè)高潮，同時(shí)Bethesda系統(tǒng)的推廣應(yīng)用也為液基薄層技術(shù)的被引進(jìn)起了很大的推動(dòng)作用。

4.1.2 宮頸細(xì)胞學(xué)沿用巴氏的五級(jí)分類(lèi)已愈50余年之久，在這期間有大量的細(xì)胞學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)者提出各種分類(lèi)法，提出許多很有見(jiàn)解的意見(jiàn)。直至1988年提出的新的分類(lèi)報(bào)告系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)潤(rùn)色修改加工之后于1994年出版了Bethesda分類(lèi)報(bào)告系統(tǒng)，這個(gè)分類(lèi)最有特點(diǎn)的是以下幾點(diǎn)：

對(duì)標(biāo)本滿(mǎn)意度的評(píng)估，這是前所未有的，一個(gè)滿(mǎn)意標(biāo)本是一個(gè)準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)，滿(mǎn)意度來(lái)自各個(gè)方面，各有各的責(zé)任，適于操作。

分類(lèi)細(xì)，對(duì)號(hào)入座，提出對(duì)各種病因所致的細(xì)胞學(xué)改變進(jìn)行分類(lèi)，但實(shí)質(zhì)是兩級(jí)分類(lèi)法。

對(duì)癌前病變提出低度及高度病變的概念，明確界限并與組織病理學(xué)的分類(lèi)相對(duì)應(yīng)，有利于對(duì)照證實(shí)細(xì)胞學(xué)的準(zhǔn)確程度，也有利于臨床治療。

將未確定診斷因素降低到最低，規(guī)定了作為模糊和未確定診斷的數(shù)量范圍，也強(qiáng)調(diào)了細(xì)胞學(xué)在確定中度和重度非典型增生方面的重復(fù)性差的問(wèn)題，劃定了高級(jí)別病變的范圍。

4.1.3  Bethesda系統(tǒng)從誕生之日起立即引起專(zhuān)業(yè)人員的關(guān)注，這絕不是偶然的設(shè)想，在最初開(kāi)始應(yīng)用Bethesda語(yǔ)言時(shí)是不被人理解的。在中國(guó)，自1994年被介紹后，1995年在上海召開(kāi)的中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床細(xì)胞學(xué)術(shù)會(huì)議上提倡使用以來(lái)，目前全世界大多數(shù)國(guó)家和在中國(guó)的各大醫(yī)院已逐漸普及開(kāi)展。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的使用，已證實(shí)其實(shí)用性、可操作性、診斷的到位性及其科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，根據(jù)1991出版的Bethesda系統(tǒng)的建議舊的巴氏五級(jí)分類(lèi)法已被放棄，繼續(xù)使用這些舊分類(lèi)法已是不合時(shí)代的節(jié)拍。還需要特別強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)格按系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷各種病變，不能隨意解釋其含義是至關(guān)緊要的。當(dāng)然Bethesda系統(tǒng)并不是沒(méi)有缺陷的，有些甚至是遺憾的和有一定爭(zhēng)議的。比如對(duì)ASC-US的診斷，雖然在被認(rèn)為是ASC-US病例中有CIN2或CIN3存在，但畢竟還有為數(shù)不少的陰性病例存在，這些病例的不可避免造成了臨床醫(yī)師在處理上的困難，同時(shí)增加了病人的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。對(duì)低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）來(lái)說(shuō)，將HPV相關(guān)性細(xì)胞異常中的一時(shí)性感染與持久性感染混合在一個(gè)級(jí)別內(nèi)，兩者具有不同意義的結(jié)局：前者一般1－2年消逝，而后者使發(fā)展為癌前病變或侵襲性癌的危險(xiǎn)性增加。在這個(gè)問(wèn)題上有爭(zhēng)議。2001年召開(kāi)的國(guó)際性會(huì)議修改了一些TBS在長(zhǎng)達(dá)10年使用期間反映出的問(wèn)題，使其達(dá)到了較為合理的程度。

當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)的TBS系統(tǒng)于1988年剛剛出現(xiàn)的時(shí)候，許多人持懷疑態(tài)度，如今全世界包括中國(guó)的業(yè)內(nèi)人士幾乎無(wú)人不曉。在多數(shù)一窩蜂地盲目推廣TBS的人中，其實(shí)并沒(méi)有多少人員真正了解TBS。TBS系統(tǒng)最精彩的內(nèi)容，就是其診斷語(yǔ)言和信息，準(zhǔn)確地表達(dá)了病人的疾病情況。從1991版到2001版的TBS,嚴(yán)格地規(guī)定了宮頸/**細(xì)胞學(xué)的診斷內(nèi)容和語(yǔ)言,這種診斷語(yǔ)言是在充分地考慮了從細(xì)胞病理學(xué)家婦科醫(yī)生到保健醫(yī)生、律師、社保界甚至病人的意見(jiàn)后制定的,因此也是代表了各個(gè)方面的科學(xué)的人道的和可行的共識(shí)。例如HSIL既考慮了細(xì)胞學(xué)診斷的實(shí)際情況----即細(xì)胞學(xué)不能明確是CIN2抑或CIN3,實(shí)踐證明細(xì)胞學(xué)在這方面的可重復(fù)性較差，又給病人以選擇進(jìn)一步檢查的必要性。在對(duì)ASCUS診斷時(shí)則必須考慮更嚴(yán)重的病變----ASC-H，以對(duì)因細(xì)胞學(xué)缺乏更多證據(jù)而難以確認(rèn)是否為ASCUS中更嚴(yán)重的病變作出留有余地的和有必要進(jìn)一步檢查的提示。這些精確的診斷語(yǔ)言能夠表達(dá)疾病的現(xiàn)狀與程度。

4.1.4 毋庸諱言，由于受取材的限制和制約，細(xì)胞學(xué)診斷目前還不是一個(gè)完整的科學(xué)，這就更加要求規(guī)范化其診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)細(xì)胞病理報(bào)告方式各不相同，從前多采用“可見(jiàn)癌細(xì)胞”、“未見(jiàn)癌細(xì)胞”等報(bào)告形式。宮頸涂片的報(bào)告在過(guò)去五十年中一直沿用巴氏五級(jí)分類(lèi)法分類(lèi)，而且在理解和解釋上更是不一致。隨著細(xì)胞學(xué)的發(fā)展，報(bào)告形式已不能滿(mǎn)足臨床需要?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，又一次向國(guó)內(nèi)的病理學(xué)界提出要求：實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化報(bào)告是當(dāng)務(wù)之急。

4.2 診斷水平與培訓(xùn)問(wèn)題

當(dāng)前我國(guó)的細(xì)胞學(xué)診斷水平處于落后狀態(tài)，這與該專(zhuān)業(yè)不被重視和缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)不無(wú)關(guān)系，當(dāng)然還有其它因素存在。欲要改變這種落后局面，必須加大學(xué)歷外的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育。由于細(xì)胞學(xué)診斷的培訓(xùn)難度大，花費(fèi)財(cái)力物力較多，因此目前只有儀器設(shè)備公司應(yīng)客戶(hù)要求要請(qǐng)個(gè)別專(zhuān)家作簡(jiǎn)短培訓(xùn)，并不是系統(tǒng)性和規(guī)范性的培訓(xùn)。短期培訓(xùn)質(zhì)量水平有限，不可能解決長(zhǎng)期的、大量的診斷問(wèn)題，更不用說(shuō)能夠解決疑難問(wèn)題了。

現(xiàn)代細(xì)胞學(xué)應(yīng)當(dāng)是證據(jù)的科學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床細(xì)胞學(xué)緊緊把握臨床，形態(tài)學(xué)不應(yīng)是僅僅靠觀察細(xì)胞個(gè)體表現(xiàn)的細(xì)胞學(xué)，而應(yīng)注重整體觀念,即觀察結(jié)構(gòu)的細(xì)胞學(xué)。還要更微觀、更注重邊緣學(xué)科的介入----全面的細(xì)胞學(xué)。這樣才能適應(yīng)發(fā)展的需要。要以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，形成尋找證據(jù)的細(xì)胞學(xué)。這才是至關(guān)緊要的。

由于細(xì)胞學(xué)診斷是一項(xiàng)病理診斷技術(shù)，也是一項(xiàng)具有一定缺陷的科學(xué)，具體表現(xiàn)在取材的不確定性和判斷證據(jù)的片面性及診斷者的經(jīng)驗(yàn)值。盡管如此它仍然是一種病理診斷項(xiàng)目，而病理診斷在法律上的具有很重要的地位，不允出現(xiàn)錯(cuò)誤判斷。因此必須規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷語(yǔ)言，統(tǒng)一報(bào)告內(nèi)容，才能應(yīng)對(duì)所面臨的問(wèn)題。而進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)是解決診斷水平的重要途徑，可也對(duì)民辦的培訓(xùn)中心加以專(zhuān)業(yè)技術(shù)的指導(dǎo)和行政介入，使這些專(zhuān)業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)走向規(guī)范化和高水準(zhǔn)。

4.3 質(zhì)量控制是不可缺少的重要環(huán)節(jié)

1996年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所舉辦的宮頸癌研究進(jìn)展大會(huì)上，與會(huì)者一致認(rèn)為宮頸涂片是有助于根除宮頸浸潤(rùn)癌的最好方法之一。但是，這種檢測(cè)方法在實(shí)施過(guò)程中存在一個(gè)主要的障礙。
    美國(guó)眾議院1988年通過(guò)一項(xiàng)法案(CLIA’88)，此法案認(rèn)為美國(guó)婦女受到宮頸涂片檢測(cè)不當(dāng)?shù)耐{，而且病理學(xué)家的自律機(jī)制不完善，需要聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。這項(xiàng)法案的用意在于讓法律界人士監(jiān)督和調(diào)查病理學(xué)者的工作及宮頸涂片檢測(cè)結(jié)果的正確性。任何一名病理學(xué)家均有可能成為一起醫(yī)療糾紛案件的被告。如果他(她)不幸誤檢了一例或多例宮頸涂片，而被檢者后來(lái)又因?qū)m頸癌未得到及時(shí)治療而死亡的。專(zhuān)家的水平不一，某些微小的細(xì)胞異常未報(bào)告可能被冠以嚴(yán)重失誤的罪名，另外一些較明顯的癌前病變未能發(fā)現(xiàn)可能被稱(chēng)為“不顯著的細(xì)胞異?！倍プ罴阎委煓C(jī)會(huì)。

使誤檢的發(fā)生率減少到最小是最有可能避免這些醫(yī)療糾紛的切實(shí)可行的方法，盡管不是完全的。很多研究，包括美國(guó)病理學(xué)會(huì)進(jìn)行的調(diào)查，均表明誤檢的發(fā)生相當(dāng)普遍。即使在條件一流的實(shí)驗(yàn)室中，用宮頸涂片對(duì)子宮腫瘤患者進(jìn)行首次篩查的假陰性率在5%左右。這種漏檢可以通過(guò)質(zhì)量控制措施加以糾正。最好的補(bǔ)救措施就是對(duì)被檢查者都進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，而且第二次檢測(cè)最好由另一位經(jīng)驗(yàn)更豐富的病理學(xué)家進(jìn)行。重復(fù)檢測(cè)不是第一次檢測(cè)的簡(jiǎn)單重復(fù)，而是從檢測(cè)人員、檢測(cè)手段到檢測(cè)資格都應(yīng)有一整套嚴(yán)格的規(guī)定。如對(duì)所有被檢者都進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，檢查費(fèi)用將有大幅度提高。衛(wèi)生行政部門(mén)必須對(duì)此加大資金投入。

4.3.1 建立規(guī)范化管理和質(zhì)量控制體系

大量的文獻(xiàn)和歷史長(zhǎng)久的證明，細(xì)胞學(xué)的病理形態(tài)的科學(xué)性、診斷的敏感度、可重復(fù)性以及臨床應(yīng)用的可操作性均是不可置疑的，關(guān)鍵在于缺乏對(duì)診斷質(zhì)量的控制系統(tǒng)。

目前我國(guó)尚缺少細(xì)胞學(xué)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控包括兩方面內(nèi)容，即質(zhì)量保證（Quality Assurance, QA）和質(zhì)量控制（Quality Control, QC）。質(zhì)量保證包括人員、設(shè)備、規(guī)章制度等諸方面的硬指標(biāo)。質(zhì)量控制則包括標(biāo)本質(zhì)量及診斷質(zhì)量?jī)煞矫娴募夹g(shù)和制度保證。我國(guó)應(yīng)盡快建立針對(duì)細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室和人員的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)細(xì)胞學(xué)水平的提高。

2003年9月在烏魯木齊召開(kāi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆細(xì)胞病理學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)上代表們提出了改變我國(guó)細(xì)胞學(xué)診斷無(wú)章可循的現(xiàn)狀，做為13億人口大國(guó)，急需組織國(guó)內(nèi)細(xì)胞學(xué)權(quán)威人士，編制兩部重要的“規(guī)范性”著作?！都?xì)胞病理學(xué)質(zhì)控規(guī)約》，內(nèi)容包括從標(biāo)本收集到制作、染色、鏡檢、報(bào)告語(yǔ)言、檔案保存及檢索等；對(duì)細(xì)胞學(xué)工作人員的資格審定、考試再教育等；對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷的報(bào)告形式及要求；關(guān)于細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確性統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化等；對(duì)細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作的全過(guò)程進(jìn)行規(guī)范化管理，做出明確的要求及規(guī)定?！都?xì)胞學(xué)診斷規(guī)范化語(yǔ)言與標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容包括對(duì)各部位每種細(xì)胞學(xué)診斷提出簡(jiǎn)要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并附圖片說(shuō)明。

建立以學(xué)科專(zhuān)家為主、行政介入為輔的細(xì)胞學(xué)診斷質(zhì)量控制的有效手段，建議有關(guān)方面考慮此事。

4.3.2 重視規(guī)范建設(shè)實(shí)行準(zhǔn)入制度

由于缺乏應(yīng)有的管理和質(zhì)量控制，在大市場(chǎng)的誘惑下，一些醫(yī)療單位甚至一些非醫(yī)療實(shí)體都引進(jìn)機(jī)器，將技術(shù)人員稍加培訓(xùn)甚或不加培訓(xùn)，就開(kāi)始了臨床細(xì)胞學(xué)診斷。致使大量不規(guī)范的報(bào)告出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的診斷無(wú)人復(fù)檢的現(xiàn)象，這是對(duì)病人的不負(fù)責(zé)任，也是很危險(xiǎn)的。因此而產(chǎn)生的后果是出現(xiàn)臨床上的過(guò)處理，潛在具有醫(yī)療事故發(fā)生的可能性。

4.4 整合專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量建立細(xì)胞學(xué)診斷中心

就個(gè)人的診斷水平而言，中國(guó)的專(zhuān)業(yè)人員的診斷技術(shù)并不比外國(guó)低，缺乏的是不善于整合各方面的經(jīng)驗(yàn)和成果，而國(guó)外的病理細(xì)胞專(zhuān)業(yè)重視整合技術(shù)力量和充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。各種學(xué)科專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)的建立，使政府或醫(yī)療實(shí)體節(jié)約了大量的財(cái)力、物力及人力。這與該專(zhuān)業(yè)不被重視和缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)不無(wú)關(guān)系，當(dāng)然還有其它因素存在。

5 小結(jié)

宮頸細(xì)胞學(xué)是診斷和發(fā)現(xiàn)宮頸癌及其癌前病變的有效手段；

宮頸細(xì)胞學(xué)的TBS系統(tǒng)是目前很好的規(guī)范化診斷語(yǔ)言，提倡在全國(guó)范圍內(nèi)推廣使用；

液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)是強(qiáng)調(diào)規(guī)范化取材和制片的裝置，可以制作出很好的涂片,各醫(yī)

療單位在引進(jìn)時(shí)要考量工作量和診斷技術(shù)力量,不要盲目引進(jìn)；

傳統(tǒng)手工制片技術(shù)是很好的符合國(guó)情的細(xì)胞學(xué)制片術(shù)，但要強(qiáng)調(diào)取材和閱片經(jīng)驗(yàn)；

重視對(duì)各類(lèi)細(xì)胞學(xué)診斷人員的強(qiáng)化培訓(xùn)，防止診斷質(zhì)量的低下和影響細(xì)胞學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)

展；

加強(qiáng)培訓(xùn)、實(shí)行準(zhǔn)入、建立質(zhì)控體系、整合人才建立細(xì)胞學(xué)診斷中心是發(fā)展細(xì)胞學(xué)診斷

技術(shù)、節(jié)約人力物力資源和集中高質(zhì)量診斷優(yōu)勢(shì)，以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療診斷篩查的需求，積極為患者提供高質(zhì)量診斷服務(wù)。